Em relação aos pacientes com mal perfurante plantar, o tempo total de tratamento até a cicatrização variou entre 10 e 92 dias, porém 80% cicatrizaram num período inferior a dois meses (Gráfico 2). Um dos casos acompanhados pode ser observado no acompanhamento fotográfico 2.

Nas úlceras decorrentes de feridas cirúrgicas, o tempo de reparação variou entre 27 e 72 dias (acompanhamento

Fig. 3 - Paciente com deiscência de sutura após amputação do MIE, 44 dias de evolução

Fig. 4 - Paciente 66 anos, com erisipela bolhosa na perna direita, quadro inicial e 13 dias após início do tratamento

fotográfico 3). Os casos de erisipelas bolhosas foram tratados por via sistêmica com penicilina procaína 800.000 U de 12/12 horas durante sete dias e receberam tratamento adjuvante tópico com associação de Sulfadiazina de Prata e Nitrato de Cério, tendo evoluído com cicatrização das úlceras num período que variou entre 10 dias e 4 meses (acompanhamento fotográfico 4).

As úlceras mistas cicatrizaram em 24 e 128 dias.

Finalmente, o caso de úlcera hipertensiva recebeu alta do serviço de curativos após 72 dias de tratamento.

Não foram observados efeitos adversos à medicação utilizada, tanto locais quanto sistêmicos.

DISCUSSÃO

Na prática clínica diária, os pacientes com úlceras decorrentes de insuficiências vasculares representam um verdadeiro desafio; portanto, além do controle da doença de base, o profissional de saúde deve estar sempre atento às crescentes possibilidades terapêuticas oferecidas.

Apesar de ter seu uso consagrado, a bota de Unna está contra-indicada em pacientes com insuficiência arterial associada e tem pouca praticidade, especialmente em pacientes com úlceras menores e recentes. O uso de substâncias tópicas deve obedecer aos princípios comentados anteriormente de baixa toxicidade local e sistêmica, além de ser pouco susceptível ao desenvolvimento da resistência bacteriana. A escolha da associação da Sulfadiazina de Prata com Nitrato de Cério partiu dos relatos de sua baixa toxicidade e da experiência bastante positiva no caso da população de pacientes queimados. Apesar de sua patogênese ser diversa, o modelo das úlceras pós-queimaduras tem motivado inúmeros estudos em reparação cutânea, desde desenvolvimento de novos cremes até a confecção de próteses de pele cultivada.

Os mecanismos de ação da associação de Sulfadiazina de Prata com Nitrato de Cério durante o processo de reparação tecidual necessitam ser mais profundamente estudados, contudo a observação clínica das lesões demonstrou a presença da "pseudomembrana" descrita com "barreira à infecção bacteriana" por Boeckx et al,12 em 1992. O fato do Nitrato de Cério diminuir os níveis de determinadas citocinas inflamatórias (como, por exemplo, TNF alfa) pode significar uma diminuição do processo inflamatório durante a cicatrização, muitas vezes exacerbado em úlceras crônicas.

De acordo com a literatura médica,24 a cicatrização de úlceras venosas grandes (maiores que 10 cm2) ocorre somente em dois terços dos pacientes.